A COVID-19 járvány járulékos kárairól és az etikai döntéshozás leírásával folytatom az első részben elkezdett elemzést. Az azonosítatlan áldozatok feltérképezését és mérlegre helyezését tervezem, de először is vissza kell tekintenem az elmúlt egy hét legfontosabb adataira. Mielőtt a folytatásba belekezdhetnék, fel kell tennem a kérdés, hogy mennyiben lehet indokolt az első részben vázolt 4 szcenárió módosítása a kiemelkedően fontos újabb adatok, esetleg belátások fényében.

Az elmúlt héten érzékelhető volt a járványtól való félelem növekedése, néhol a pánik felé történő elmozdulás is. Az olaszországi és a spanyolországi kórházi helyzetekről drámai képeket sugároztak a tévécsatornák. Tömött kórházi helyszínek, ágyakkal telített folyosók, ideiglenesen berendezett termek hátterével adtak nyilatkozatot elcsigázott egészségügyi dolgozók, kétségbeesett orvosok. Ha innen nézzük, akkor szinte egyértelmű, hogy az első részben vázolt 4., vagyis a legsúlyosabb D szcenárió megvalósulása látszik kibontakozni, nagyon magas (1 százalék) halálozási aránnyal. Teljesen kaotikus állapotok, drámai helyzetek, borzalom. Sokunknak az a tévécsatornákon többször futtatott kép ugrik be, amikor

katonai teherautók szállítják a bergamói kórházakból a hullákat.

Különösnek tűnhet, de ha a tévé helyett az olaszországi adatokat nézzük, akkor azt látjuk, hogy a napi halálozás jelentősen emelkedett. Ugyanakkor nem ugrott meg példátlan mértékben a COVID-19 miatt, tehát semmiképp nem precedens nélküli az elmúlt pár év adatait tekintve.

A 2020 12. heti olaszországi többlethalálozási adatokba már elvileg bekerültek a napi 350-800 COVID-19 halálesetet regisztrált március közepi napok adatai. Ebben az időszakban már előfordult, hogy Olaszországban egyetlen nap alatt 793-an hunytak el COVID-19-ben. Az országban naponta átlagosan elhunytak számához (1700) viszonyítva nem alacsony szám, de önmagában nem értelmezhető kiugróan magasnak sem. Látnunk kell azt is, hogy a COVID-19-ben elhunytak száma mennyire emelte meg a heti halálozási adatokat, azaz mekkora többlethalálozást okozott az adott időszakban. Erről gyűjt folyamatosan adatokat az EuroMOMO platform. A térképen is megjeleníthető heti jelentéseik szerint az elmúlt 3 évben számos olyan hét volt, amikor több európai országban a jelenleginél súlyosabb többlethalálozás volt megfigyelhető.

Az európai országok többlethalálozása persze emelkedhet még a járvány kibontakozásával, és ezen a térképen tovább „sötétülhet” egy sor további ország, de a jelenlegi halálozási helyzet „átlagos”, példa nélkülinek nem mondható jellegéről sokat elmondanak ezek a többlethalálozási térképek. Akkor nem is olyan súlyos a helyzet?

Dráma van, de nem az elhunytak magas száma okozza…

A COVID-19 halálozása összehasonlítható a szezonális influenzával (a járvány végére annál alacsonyabb vagy valamelyest magasabb értéket is felvehet), de az új koronavírus hospitalizációs sémája egy valamiben nagyon eltér. A súlyos COVID-19-es betegeket ritkán hozzáférhető eszközökkel, magas ápolási tudással, hosszasan és magas szintű kórházi körülmények között szükséges kezelni.

A súlyos betegek több hét kórházi ápolást követően hunytak el. Emiatt a kórházakra nehezedő teher a többszöröse lehet egy kiugró szezonális influenzajárvány által előidézettnek. A tömeges megbetegedések esetén kimondottan szokatlan, akár több hétig elnyúló lélegeztetési és ápolási munka az, ami az ellátórendszer erőforrásait könnyen képes kimeríteni a betegek több hetes felhalmozódása miatt. Fontos lenne minél pontosabban megbecsülni a hazai populációra vetítve a várhatóan kritikus súlyosságú betegek arányának alakulását.

Milyen arányú a súlyos klinikai állapotba kerülő betegek aránya a tüneteket észlelő megfertőzöttek között? Az eddigi vizsgálatokból az látható, hogy a megfertőződötteknek csak egy töredéke esetében válik a COVID-19 kritikus súlyosságú állapottá. Ha egy COVID-19 beteg állapota eléri a kritikus súlyosságot, akkor az estek körülbelül 80 százalékában lélegeztetésre van szükség. Az eszköz és erőforráshiány miatt kezelés (intenzív terápia, lélegeztetés) nélkül maradt kritikus súlyosságú betegek száma növelheti a COVID-19-ben elhunytak számát. Ebből az is következik, hogy nem pusztán a halálozási mutatókat érdemes követnünk, hanem a súlyos betegek számának alakulását, felhalmozódásuk arányait.

Az észak-olaszországi Lombardiában

a súlyos betegek számának hirtelen megugrása március elején indult el, és az első időszak klinikai tapasztalatai rámutattak, hogy a helyi intenzív terápiás erőforrásokat nagyon hamar kimeríti a növekvő igénybevétel. Az olaszországi halálozási adatok abból a szempontból megnyugtatóak, hogy az elhunytak életkorstruktúrája a természetes halálozási mintázatát követi. Az elhunytak 10%-a 60-69 éves, 30%-a 70-79 és 50%-a 80 év feletti korosztályból került ki.

Az elhunytak 20 százaléka daganatos betegségben szenvedett és túlnyomó többségük olyan társbetegségekben szenvedett, melyek a COVID-19-től függetlenül is növelik a halálozás kockázatát. Jelenleg Olaszországban egy bő hónap alatt 124 632 a regisztrált esetszám, 15 362 az elhunytak és 20 996 a gyógyultak száma. / Ezeket az önmagukban hatalmasnak tűnő számokat érdemes referenciaszámok felől olvasni, hogy a járvány előtti mindennapos olaszországi történésekhez viszonyíthassuk valós méretüket.

Olaszországban az egy éveben influenzában elhunytak száma elérheti a 8000-et, az országos normál halandóság naponta mintegy 2000 fő; valamint a tüdőgyulladások éves száma több mint 120 000-re tehető. Innen olvasva a COVID-19 halálozási mutatói egyáltalán nem tűnnek drámainak, ugyanakkor nagyon különös területi eloszlást mutatnak. A COVID-19 szinte csak az észak olasz tartományokat érintette, a halállal végződő megbetegedések 90%-a ebből a régióból származik (Lombardia: 63,5%; Emilia-Romagna 14.3%; Piemonte 5.7%; Veneto 4.3%). Miért épp itt ilyen magas a COVID-19 esetek halálozása? Miért olyan észrevehetetlenül alacsony a hasonlóan sűrűn lakott Róma és Nápoly környékén?

Bár már hetek teltek el,

még mindig nem tudjuk, hogy mekkora a magyarországi lakosság átfertőzöttsége. Így azt sem, hogy a járvány lezajlásának melyik szakaszában járunk. Mivel a fiatalok – és az idősebbek jelentős hányada is – gond nélkül átesik a fertőzésen, valamint a lakosság többsége is csak enyhe, nem túl specifikus tüneteket észlelhet magán, ezért a járvány lezajlásának folyamatát nem lehet a „hagyományos eszközökkel” észlelni. Soha nem volt ekkora, több százmilliós nagyságrenddel emberi életekben mérhető tétje egy viszonylag egyszerűen kivitelezhető szeroprevalencia vizsgálatnak. Csak remélhetjük, hogy ezek a vizsgálatok már hazánkban is folyamatban vannak.

Összefoglalásképp elmondhatjuk, hogy az elmúlt egy hét alatt a járvány súlyosságáról ma már többet tudunk, valamelyest csökkent a bizonytalanság és a növekedett azon becslések száma, melyek a COVID-19 esetek halálozási arányát inkább a szezonális influenzával járó 0.1 százalékhoz közelítik.

Ezek szerint az első részben felvázolt 4 szcenárió közül jelenleg nagyobb esély van arra, hogy a B vagy a C változat valósuljon meg végül. Az szezonális influenzánál talán valamelyest súlyosabb halálozást eredményez. A betegség több hetes magas szintű ellátást igénylő hospitalizációs sémája miatt az egészségügy egy szegmensére komoly terhet helyezve.

A mérleg másik oldalára

járulékos veszteségeink lehetséges mértékét kell elhelyeznünk. Beazonosítani, felmérni a „COVID protokoll” áldozatait. Felmérni a járványra adott korlátozó intézkedések által okozott szenvedés mértékét, megbecsülni a sérüléseket és az okozott károk nagyságrendjét. A korlátozások globális léptékét és átfogó hatását talán jól érzékelteti az UNESCO által a minap közzétett adat, miszerint az intézkedések miatt 1 milliárd 300 millió tanuló maradt otthoni „karanténban”. Az USA-ban egy hét alatt 6,5 millió új munkanélküli regisztráció történt és további 40 millió szerepel az előrejelzésekben, ami a 1920-as gazdasági világválság arányait idézheti. Az Európa szerte megjelenő korlátozások többnyire nagyon súlyos csapást mértek a mindennapi életünkre, de azért találkozhattunk számottevő eltérésekkel az igénybe vett korlátozó eszközök tekintetében. Vannak a teljes leálláshoz közeli, kijárási tilalmat kihirdető országok (Olaszország és Spanyolország) és a lazább korlátozásokat bevezetők (Svédország és Hollandia). Itt most csak megjegyzem, hogy a járványra adott korlátozások feltehetően nagyon különbözők lehetnek a járulékos kár profiljuk tekintetében.

A járulékos veszteségeink egy része a gazdasági károk emberi életekre gyakorolt pusztító hatásában érhető tetten, de pontos számokat rendelni hozzá, szinte lehetetlen. A felfüggesztett egészségügyi szolgáltatások hatásai is komoly méreteket ölthetnek, különösen, ha hosszasan fennállnak a jelenlegi intézkedések. Bár a Nagy Dobásban (The Big Short) elhangzik egy becslés, amely a BBC ellenőrzésén is átesve állítólag statisztikailag nem teljesen megalapozatlan. A Brad Pitt által játszott visszavonult kereskedő mondja a 2008-as gazdasági világválság kialakulását megfilmesítő filmben:

„A munkanélküliség növekedésének minden egyes százaléka mögött 40 000 halott van, tudta ezt?”

A 2008-as világméretű recessziót tanulmányozó szakirodalmi áttekintésben arra a következtetésre jutottak, hogy a gazdasági összeomlást követő időszakban több százalékkal emelkedett az öngyilkosságok száma. Európában, Kanadában és az USA-ban is – egyes becslések – 10 ezerre tették az áldozatok számát. Az öngyilkossági kísérletek és a mentális betegségek aránya is számottevően növekedett. A megbízhatóbb tanulmányok adatait vizsgálva a kutatók arra a következtetése jutottak, hogy a többlethalálozás és a mentális megbetegedések növekedése jórészt a recesszióval magyarázható. A megszámlálhatatlan jelző valószínűleg pontosabb lenne, mint a nagy számokra épülő becsléseket sorakoztatni. A számok mögötti személyes sorsok, kilátástalanságba fordult életek lehet jobban segíthetik, hogy a kár mértékét a maga valóságában elképzelhessük.

Az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés súlyos korlátozása

további áldozatokat eredményez a vírus elleni harcban. A jelenlegi hazai korlátozás értelmében csak a sürgős, életveszélyes, életmentő beavatkozásokat végzik el, és nem kezelik a betegeket, ha a kezelés elmaradása nem okoz számukra maradandó egészségkárosodást. Leálltak a sebészeti beavatkozások, a műtők csak súlyos életmentő beavatkozásokat végeznek, a szakrendeléseket, kontrollvizsgálatokat felfüggesztették, a járóbeteg-ellátóhelyeknek csak egy része működik. A családorvosi körzetekben telefonos rendelést tartanak.

Az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést korlátozó intézkedések járulékos kárai a lakosság egészségi állapotát kedvezőtlenül befolyásolhatják. Különösen igaz ez a terhes és újszülött gondozásban, számos daganatos megbetegedésben, stroke, cukorbetegség és a krónikus veseelégtelenségben érintett emberek esetében. Van olyan közeli barátom, akinek a szemműtétét kellett elhalasztani bizonytalan ideig, mellyel súlyos kockázatnak teszi ki magát, látásromlást és a látása elvesztését sem lehet kizárni, a tétek és a bizonytalanság miatti lelki terheket nem is említve. Az onkológia ellátásban és a daganatos megbetegedések korai felismerését lehetővé tevő diagnosztikus szolgáltatások elmaradása okozta károk emberéleteket fognak követelni. Az egészségügyi ellátásokon túli segítségre szoruló emberek nem, vagy csak késve jutnak hozzá a sokszor életmentő támaszhoz, menedékhez. A francia belügyminiszter a napokban számolt be a lezárások első két hetében a családon belüli erőszak 30 százalékos emelkedéséről.

A héten megjelent egyik járványmodellezésen alapuló becslésben a kutatók arra hívták fel a figyelmet, hogy bevezetett korlátozásokkal már sikerült Európában 59 ezer ember életét megmenteni. Ez európai léptékkel mérve rendkívül alacsony, gondoljunk csak arra, hogy Európában évente 690 ezer ember korai halálát okozza a magas légszennyezettség. Ha a COVID-19 járvány végére a megmentett életek száma nem lépi át a többszázezres értéket, akkor nagyon kétséges, hogy a megmentett életek száma arányba lesz állítható a korlátozások által az emberek egészségében és életében okozott járulékos károk mértékével.

Jelenleg a vírus által okozott látható áldozatokkal foglalkozik a média, a vírustól való félelem diktálja a tartalmat, amely könnyen csőlátást idéz elő bennünk, torzítja a valódi helyzet, a probléma súlyosságának megítélését. Akárcsak az ikertornyok elleni, repülőgépekkel végrehajtott, 2799 ember életét követelő terrortámadást követően. Hónapokig „minden a terrorizmusról szólt”. Az amerikaik sokáig inkább autóval utaztak hosszú távokat is, igyekezve elkerülni a túl kockázatosnak vélt légi közlekedést. Ennek köszönhetően becslések szerint 2300-zal többen haltak meg autóbalesetben – a döntésük tehát érzelmileg érthető volt, de aligha helyeselhető.

Az azonosított áldozatok, a vírussal fertőzött intenzív osztályon kezelt betegek életének megmentéséért most semmi sem tűnik túl nagy árnak. Mobil hullaházakról és koporsókról készült képekkel találkozunk a médiában, és elrettenve hallgatjuk a naponta kiadott halálozási jelentésekben szereplő számokat, rettegve követjük az intenzív osztályokon zajló történések felvételeit. Elsődleges morális intuíciónk azt súgja, mindent meg kell tennünk, hogy elkerüljük a tragédiát. Sokak számára már a kérdés felvetése is ellenérzést szülhet, az erkölcsi érzület teljes hiányára utalhat, pedig a mindennapi életünkben a megszokott körülmények között jobbára gördülékenyen működő intuícióink nem működnek ritka, magas komplexitású helyzetekben. Ilyenkor megtéveszthetők elsődleges érzelmi válaszaink, könnyen megbotlunk ítéleteinkkel. A kellő óvatossággal kezelt képek, a kritikusan fogadott képsorok, a referenciaértékekkel használt pontos számok, az értelmezést igénylő megoldások mind segíthetnek abban, hogy elemző módon közelítsünk összetett etikai kérdésekhez.

Ahogy halad az idő, a járvány helyett válságról kezdünk majd el egyre többet beszélni, úgy jelennek meg a járulékos veszteségeink, előbújnak az arccal és névvel ellátott áldozataink. Mint az elhúzódó kínkeserves csaták végén, amikor épp a harc győzedelmes végét lehetne ünnepelnünk, de minden csak hullák, romok és por szolgáltatta háttérben képes megjelenni előttünk. Innen nézve talán érthetőbb, ha vannak, akik már most sürgetik, hogy kérdezzünk rá a jelenlegi totális háború értelmére. Folyamatosan vizsgáljuk felül, hogy a számos megmentett élet mennyiben arányos a járulékos veszteségeinkkel. Mennyiben választottuk meg jól a háborúban használt stratégiánkat? Megfelelő eszközöket alkalmazunk? Nem okoznak-e ezek az eszközök jelentősebb kárt, mint amennyi nyereséghez juttathatnak minket?