Március 24-25-én írom ezeket a sorokat. Már egy bő hete az év elején Vuhanból elindult globális járvány terjedését igyekszem követni, semmi másra nem tudok rendesen fókuszálni. Soha nem látott hírcunami, özönlenek a hírek az újságokból és tévécsatornákon keresztül, túláradó beszámoló- és kommentárfolyam a különböző online platformokon, Facebook-posztok milliós nagyságrendben.

Bioetikával foglalkozó filozófusként a járvány morális aspektusai, erkölcsi döntéseink helyszínei, az etikai mérlegelés keretei foglalkoztatnak. Az egyik ilyen kérdés, hogy mekkora kárt igyekszünk elkerülni a járványügyi intézkedéseinkkel, és mekkora kárt okozunk? Arányosnak tekinthetjük az elkerült és okozott kárt? Valamint hol valósulnak meg ezek a károk, kik lesznek a veszteségeink érintettjei? Képzeletbeli halottakat és veszteségeket fogok számolni, melyek mögött tömeges emberi szenvedés és tragédia sorakozik.

A civil veszteségeink súlyos mértéket ölthetnek

A járványban érintett országok – Európában mindenki – monumentális, soha nem látott intézkedéscsomagot fogadtak el néhány nap alatt: bezártak az egyetemek, iskolák, óvodák, bölcsődék, betiltották a koncerteket, sportrendezvényeket, konditermeket, uszodákat, a munkahelyek távmunkára álltak át, gyárak zártak be, a boltok, kocsmák, éttermek nyitva tartását korlátozták. Néhány országban kijárási tilalmat vezettek be és javaslatok születtek a teljes leállásra is. Szinte felsorolhatatlan, hogy a megszokott életünk milyen széles körére terjesztették ki a járványügyi intézkedéseket és jelenleg felmérhetetlen, milyen mélységű lesz az intézkedések gazdasági hatása. Ha a jövő héten visszavonnák a restrikciókat, már akkor is indokolt brutális mértékű gazdasági károkkal és azok társadalmi következményeivel számolni. A tőzsdék gyorsan elhasaltak, de ugyanilyen gyorsan talpra fognak állni, a vállalkozások, a munkavállalók, szürkegazdaságba kapaszkodók és a periférián élők sérülései sokáig velünk maradnak. Háború van, egy új globális vírus ellen álltunk hadrendbe, és ahogy az ilyenkor lenni szokott, járulékos károkra is számítanunk kell, egy elhúzódó harc esetén civil veszteségeink monumentális mértéket ölthetnek.

Igen, „sajnos ez így van”, mondhatnánk erre, „ha egyszer súlyos járvány van, akkor súlyos járvány van, nincs mese”. Tényleg? Ennyire súlyos lehet ez a járvány? Őrült kérdés, hiszen az összes hivatal és szakmai szervezet egyetértőleg támogatja a restrikciókat, WHO, ECDC, CDC, stb., mind azok indokoltsága mellett foglaltak állást, az európai kormányok egymás után álltak be az intézkedések mögé, az Egyesült Királyság és Hollandia hezitált egy ideig, de végül ők is a súlyos restrikciók politikáját követték.

Mégis mennyire arányosak ezek az intézkedések? Mennyire áll arányban a bevezetett intézkedések által előidézett kár az egészségügy „összeomlásával”, a halálos áldozatok számával? Hány emberi életet menthetünk így meg? Milliókat, százezreket, néhány ezret, pár százat? Van valami visszataszító az efféle absztrakt haszonelvű/utilitarista mérlegelésben, főleg, ha emberi életek állnak a mérleg egyik oldalán és puszta gazdasági megfontolások a másikon. Azonban itt mindkét oldalon emberi szenvedés és elvesztett életévek állnak, az egyik oldalon az életmentő, életfenntartó beavatkozásokat igénylő súlyos tüdőgyulladásos betegek, a másik oldalon a gazdasági összeomlásnak a sérülékeny csoportokból kikerülő áldozatai, és azok a betegek, akik a veszélyhelyzet miatt nem jutnak kellő időben egészségügyi ellátáshoz. Jelenleg, az előbbiek, a súlyos tüdőgyulladásos, lélegeztetőgépeken kezelt betegek sokkal láthatóbbak, rájuk irányul a figyelem, ők a katasztrófa beazonosított áldozatai, a gazdasági összeomlás hosszú távon jelentkező potenciális áldozatait alig érzékeli morális szondánk. Pedig minél tovább tartjuk fent a hazai „COVID protokollt”, a társadalmi-gazdasági életünket korlátozó intézkedéseket, annál súlyosabb károkat okozunk a járvány láthatatlan áldozatainak. A haszonelvű/utilitarista mérlegelés humanizmusa abból fakad, hogy a láthatatlan érintettek érdekeinek a figyelembevételét teszi lehetővé a döntéseink során.

A járványügyi intézkedések indokoltságának elfogadtatásában és társadalmi tudatosításában komoly szerepet játszott egy egyszerű sematikus grafikon, mely a járvány potenciális időbeli kibontakozását ábrázolta két szcenárió egymásra vetítésével. Az egyik görbe, hirtelen kicsúcsosodva a járvány szabad lefolyásával időben jelentkező esetszámokat mutatta, a másik görbe pedig hosszasan elnyúlva – az egészségügyi kapacitásokat jelző szaggatott vonal alatt maradva – jelezte, hogy a katasztrófa elkerülése a szigorú intézkedésekkel megvalósítható és indokolt. A grafikon azt üzente, hogy ha nem teszünk semmit, nem akadályozzuk „minden eszközzel” a vírus terjedését, akkor magasan túllépjük az egészségügyi ellátórendszer (intenzív terápia, lélegeztetőgépek, 1-2 hetes ápolás) kapacitásait, számos súlyos tüdőgyulladásos beteg ellátatlanul marad, és ez a halálukhoz vezet.

A halállal végződő COVID-19 esetek aránya: Diamond Princess és Dél-Korea

Számos epidemiológiai megfigyelés áll rendelkezésre a betegség természetét, a vírus okozta szimptómák jellegét illetően, hogy a vírus képes enyhe tüneteket okozni vagy teljesen tünetmentes maradni, vagy a tüneteket csak későn, akár 14 nappal a fertőzést követően mutatni. Ugyanakkor számos kiemelt jelentőségű klinikai epidemiológiai kérdés mindeddig homályban maradt. Mekkora az esélye a halálos kimenetelnek, ha megfertőződünk a SARS-CoV-2 vírussal és kialakul a COVID-19 betegség? Hány megfertőződött embernél alakul ki a nagyon súlyos, fatális tüdőgyulladásos állapot? Bár az új koronavírus több mint két hónapja jelent meg és a kínai Vuhan városát két hónapja zárták le a járványos megbetegedések miatt, még mindig nem tudhatjuk pontosan, hogy mekkora a vírus által okozott halálozás kockázata, mivel nem tudjuk, hogy mekkora a populáció átfertőzöttsége.

John P. Ioannidis, a Stanford neves epidemiológus professzora emiatt írta március 12-én azt a véleménycikkét, melyben erre a súlyos adathiányra és annak brutális következményeire igyekezett felhívni a figyelmet. Szerinte az eddig gyűjtött adatok elképesztően megbízhatatlanok. Ha a jelenlegi járvány halálozási adatai a szezonális influenza okozta halálozás körül rendeződnek el, akkor a restrikciós intézkedéscsomag bevezetése és fenntartása Ioannidis szerint ahhoz lenne hasonlítható, mint „…amikor az elefántot megtámadja egy házi macska. Erre az elefánt csalódottságában igyekezve megszabadulni a macskától leugrik a szikláról és elpusztul.”

Mivel egészen korlátozott számban tesztelték a lakosságot, így néhány halálesetet és feltételezhetően a SARS-CoV-2 fertőzések túlnyomó többségét nem azonosították. Jelenleg nincs módunk megbecsülni, hogy ez mekkora torzítást okoz a populáció fertőzöttségének megítélésében. Az érintett országok nem is rendelkeznek a szűréshez szükséges elegendő mennyiségű tesztekkel és nincs olyan ország, mely megbízható adatokkal rendelkezne a vírus elfordulási gyakoriságáról az általános populáció reprezentatív random mintájában. A megbízható epidemiológia tényeknek ez a súlyos hiánya nagy mértékben növeli a bizonytalanságot a COVID-19 halálozási kockázatát illetően. Az eddigi jelentésekben szereplő halállal végződő megbetegedések aránya (case fatality rate, CFR) a 4,35% -os mértékével horrorisztikus hatású, viszont epidemiológiai szempontból értelmetlen. Hiszen az esetek túlnyomó többségében a már súlyos tünetekkel és kedvezőtlen kilátásokkal rendelkező embereken végeznek SARS-CoV-2 tesztet. Ez nagymértékű szelekciós torzítást eredményez, melyet véletlenszerű reprezentatív mintán végzett seroprevalencia vizsgálatokkal lehetne csökkenteni, melyhez új COVID-19 ellenes antitestek kimutatásán alapuló tesztek kifejlesztése és forgalomba kerülése segíthet. Ilyen teszt-szettet jelentettek ma be, ami az előrejelzések alapján pár nap múlva elérhetővé válik az Egyesült Királyságban. Az elmúlt időszakban csupán két esetre támaszkodhatunk, ahol a szelekciós torzítás alacsonyabb mértéket ölthetett a többi forráshoz képest, de valószínűleg ezek is eltúlozzák, felülértékelik a CFR-t.

A Diamond Princess luxushajó esete az eddigi legkiterjedtebb zárt adatfelvételt tett lehetővé. Majdnem mindenkit leteszteltek, viszont nem terjedhetett a hajón a vírus sokáig szabadon, mivel egy ponton szigorú szobakarantént vezettek be, és elkülönítették az utasokat. A tesztelést február 12-én kezdték és a március 6-ra átfésült adatok szerint 3618 letesztelt személyből 696-nak lett pozitív a vírus tesztje, de közülük 410-en nem mutatkoztak a betegség tünetei. Ahhoz képest, hogy egy ilyen hajón hetekig, viszonylag kis helyen, sokan vannak összezárva, a hajó átfertőzöttsége viszonylag alacsony maradt, hiszen ötből négy ember nem fertőződött meg a vírussal. Az eddigi adatok szerint összesen heten haltak meg. Tehát itt 1%-os volt a halálozással végződő megbetegedések aránya (CFR). Ioannidis szerint, ha „… az USA korstruktúrájára szeretnék ezeket az adatokat rávetíteni, akkor az utasok magas átlag életkora miatt ezt az adatot valószínűleg korrigálni szükséges lefelé, kb. 0,125%-ig. Továbbá az alacsony esetszám miatt ez ötször alacsonyabb (0,025%) vagy ötször magasabb is lehet (0,625%)”. Tehát a hajóról szerzett tapasztalatok szerint a COVID-19 járványos terjedésének veszélye, a halálozási adatok szempontjából valahol a 0,025-0,625%-os sávban helyezhető el. Az éves influenzajárvány 0,1%-os halálozási mutatóval rendelkezik. Igy, ha a felső sávban helyezzük el a COVID-19-et akkor annak halálozási mutatója hatszor magasabb lesz. Ezzel szemben, ha a halálozás az alsó sávban helyezhető el, akkor a jelenlegi járvány által okozott elhalálozás összességében a szezonális influenzához képest csekély (globálisan 3-600 ezerre becsülték a halottak számát 2018-ban).

Több teszt, több beteg?

A különböző országokban nagyon eltérő a tesztelés gyakorisága, ami megnehezíti, hogy a halálozási arányszámot egyszerűen összehasonlítsuk. (Minél kevesebb tesztet végeznek egy adott országban annál alacsonyabb lesz a beazonosított (diagnosztizált) COVID-19 esetek száma. Ha két országban ugyanannyian hallnak meg, de az egyikben sokkal több tesztet végeznek, és így több lesz a beazonosított esetszám, úgy alacsonyabb lesz a halálozási arány. A kevés tesztelést végző országokban emiatt a halálozási mutatót felfele torzítja a kevés beazonosított eset. Németország sokkal több tesztet végez (12 ezret naponta), és mivel eddig alacsonyabb volt a halálesetek száma is, ezért ott a COVID-19 halálozással végződő megbetegedések aránya alacsonyabb. Értelemszerűen a COVID-19 ként beazonosított halálozás is befolyásolja ezt az arányszámot, minél kevesebb haláleset kerül be a statisztikába COVID-19-ként, annál alacsonyabb lesz ez a szám. Ha például a társbetegségeket azonosítják az elsődleges haláloknak, akkor az kerül be a statisztikába, hogy tüdődaganat, szívelégtelenség stb.) Egyedül Dél-Koreában végeztek kiterjedt tesztelést és az egyéb járványügyi intézkedéssekkel együtt sokan az egyik legsikeresebb megküzdési stratégiaként emlegetik. Az 51 millió lakosú Dél-Koreában január eleje óta gyűjtött adatok szerint 324,408 teszteredményt dolgoztak fel, ezek túlnyomó többsége (315,444) negatív lett, és 3% közeli a pozitív teszteredmények aránya. (Ebből a számszerűen 8964 esetből 5684-en kerültek karanténba és 3166 személyt gyógyultnak nyilvánítottak és feloldották az elzárásukat. Halálesetek száma folyamatosan csökken, és a mai napon összesen 111 haláleset történt. Akár napi 15 ezer tesztre is képes az erre kiépített 218 szűrőállomás.) Dél-Koreában a halállal végződő COVID-19 esetek aránya 1,2%. Ez a szám is felfele túloz, mivel itt is csak a lakosság egy részét tesztelték, de a teljes lakosságból származó COVID-19-es haláleseteket figyelembe vették.

Ha ebből a két esetből származó adatokat vesszük figyelembe, akkor 0,025-1,2% között kell elhelyezni a halállal végződő COVID-19 esetek arányát. Az 1% a hivatalos adatokhoz képest első ránézésre alacsonynak tűnhet, de ez tízszer akkora, mint a szezonális influenza halálozása. Legyen a CFR a két szélső érték közötti szórásban, mondjuk

– A verzióban a halállal végződő COVID-19 esetek aránya 0,05%
– B verzióban a halállal végződő COVID-19 esetek aránya 0,1 %
– C verzióban a halállal végződő COVID-19 esetek aránya 0,3%
– D verzióban a halállal végződő COVID-19 esetek aránya 1%

A – Szcenárió

A szezonális influenzához képest minimális elmozdulás történik, nem érzékelhető az egészségügyi rendszeren belül.

A szezonális influenzához hasonló hospitalizáció és intenzív terápiás igény jelentkezik és halálozási adatok a normál influenza okozta halálozást megduplázzák. Az ellátórendszeren belül érzékelhető a kiugró megbetegedésszám, dolgozók és a források maximálisan leterheltek, de nincsenek drámai helyzetek és nem kell rendkívüli eszközökhöz nyúlni.

C – Szcenárió

A COVID-19 betegek 0,3%-a esetén a fertőzés halálhoz vezet. Ez háromszor annyi, mint a szezonális influenzáé. A kórházi kezelések száma a többszörösére ugrik az ilyenkor megszokotthoz képest, és az intenzív osztályok megtelnek, számos új helyen kell felállítani intenzív terápiára alkalmas ideiglenes osztályokat, egy rövid ideig káosz van, de utána kialakul a kezelési rutin és a rászoruló betegek hozzájutnak a szükséges ellátáshoz.

D – Szcenárió

A fertőzöttek 1%-a meghal. Egyszerre rengeteg embert kell kórházi ellátásban és intenzív terápiában részesíteni. Ilyen súlyos intenzív terápiás igényt nem lehet az egészségügy normális működése mellett kielégíteni. Drámai helyzetek, katasztrófa menedzsmentre kiépített „triage” rendszerekkel szelektálják a betegek életmentő beavatkozásokhoz történő hozzáférését. Végtelenségnek tűnő, heteken át tartó, folyamatos hely-, eszköz- és humánerőforrás-hiány. Minél felkészültebb az ellátórendszer, kellő előrelátással át lett alakítva, valamint minél lassabban, az időben szétterjedve jelentkeznek a megbetegedések, annál kevesebb beteget fosztunk meg a kezelés lehetőségétől, ezzel csökkentve a halálos áldozatok számát is. Ebben a képzeletbeli szcenárióban a „görbe kilapítása” már kiemelt fontosságú elem, ebben az esetben feltétlenül szükséges minimalizálni az érintkezések számát és a megfelelő előkészületeket megtenni.

Mind a négy szcenárió lezajlását jelentősen befolyásolja az, hogy hányan fertőződnek meg a populációból (50% vagy 20%), és ebben a megfertőződött csoportban mennyire vannak jelen sérülékenyek. Akiknél a vírussal való találkozás betegséghez, kórházi kezeléshez vagy halálhoz vezet. Ha egy öregek otthonában kerül be, akkor komoly károkat okozhat, miközben a jelenlegi adatok fényében úgy tűnik, hogy egy óvodán nyom nélkül átmehet. A megbízható halálozási adatokra, illetve azok hiányára azért kívántam felhívni a figyelmet, hogy lássuk, mennyire megváltozhat mindaz, amit a járványról jelenleg gondolunk abban a pillanatban, ahogy megbízható adatokhoz jutnunk a jelenlegi járvány valódi természetét, súlyosságának mértékét illetően. Ettől most nem vagyunk messze. Most jelentették be, hogy piacra dobják azt az antitest teszt-szettet, mellyel képesek leszünk gyorsan, viszonylag megbízhatóan akár magunkat is letesztelni, hogy átestünk-e a SARS-CoV-2 vírus fertőzésen. Ez a teszt többek között alkalmas lesz arra, hogy reprezentatív mintapopuláción vizsgálhassuk a lakosság átfertőzöttségének mértékét. Ha kiderül, hogy az átfertőzöttségünk lényegesen magasabb annál, mint amit jelenleg tudunk, akkor a COVID-19 okozta pusztítás nem a tüdőgyulladásban elhunytak számában realizálódik, hanem a járulékos károkban, a restrikciós intézkedéseink következményeiben.

A következő részben a járulékos veszteségekről és az azonosított áldozathatás etikájáról lesz szó.